血管内介入治疗滤器源性下腔髂静脉长段

文章来源：《介入放射学杂志》，,26：-

作者：施万印，陈亮，刘长建，顾建平

目的探讨血管内介入治疗滤器源性下腔-髂静脉长段阻塞的可行性和安全性。方法年1月至年10月采用经皮腔内血管成形术（PTA）和支架植入术治疗8例下腔静脉滤器置入后慢性下腔-髂静脉长段闭塞患者。收集8例患者临床及影像学资料，对血管内介入治疗方法、技术成功率、并发症发生率及随访情况进行统计分析。结果8例患者闭塞段血管均成功开通。7例球囊成形结合植入支架术后即刻造影显示支架位置良好，支架内血流通畅，侧支血管减少；1例球囊成形结合支架植入术后发生急性支架内血栓形成，经导管直接溶栓2d后复查造影显示支架内血栓完全溶解，血流恢复通畅。术后随访2～13个月，平均（4.7±3.9）个月。至末次随访，8例患者CT及下肢静脉造影均显示支架在位良好，其中3例支架内可见内膜轻度增生，但血流均通畅。结论滤器长期置入可导致慢性下腔-髂静脉长段闭塞。球囊成形及支架植入可有效开通闭塞血管，是一种安全可行的方法。

下腔静脉滤器置入是下肢深静脉血栓形成患者预防致死性肺栓塞的有效方法，近年来应用日趋广泛［1-3］。尽管有建议应在一定时间窗内取出［1］，但仍有相当部分滤器长期植入患者体内。下腔静脉滤器长期植入可能导致一系列并发症［3-5］，如下腔-髂静脉长段阻塞，引起双下肢肿胀、浅表性静脉炎、静脉溃疡等症状。随着治疗理念、新技术及新材料发展，采用血管内介入治疗可有效开通下腔-髂静脉阻塞段，恢复血流，减轻乃至消除下肢症状［6］。本研究收集8例接受血管内介入治疗的滤器源性下腔-髂静脉阻塞患者，报道如下。

1材料与方法

1.1临床资料

收集年1月至年10月收治的下腔-髂静脉闭塞患者8例（表1），均有下腔静脉滤器置入史，时间33～个月，平均（65±36）个月；置入OptEase滤器4例，Aegisy滤器3例，Simon滤器1例，因各种原因未取出而长期留置；经CT静脉造影（CTV）和下肢静脉DSA确诊，其中7例接受经皮腔内血管成形术（PTA）和支架植入术，1例PTA和支架植入术后发生支架内急性血栓形成，遂经导管直接溶栓治疗。

1.2临床表现及诊断标准

下腔-髂静脉阻塞临床表现取决于阻塞程度、累及血管范围、侧支血管代偿、是否发生急性下肢深静脉血栓形成等，部分患者可发生继发性盆腔静脉淤血综合征。诊断标准：①既往滤器置入史、下肢深静脉血栓形成史；②有临床表现，其严重程度参照美国静脉论坛临床表现、病因、解剖和病理生理学（CEAP）分级［7-8］标准；③彩色超声、CTV、DSA检查明确下腔静脉血栓性闭塞。

1.3PTA及支架植入术

8例患者中6例经患肢腘静脉穿刺，2例经患肢股静脉穿刺；8例中4例结合右侧颈内静脉穿刺，1例结合右侧锁骨下静脉穿刺后双向会师开通闭塞段，开通时为加强导管支撑，使用6F长鞘及导引导管。泥鳅导丝导引下导管穿过闭塞段后注入少量对比剂，确认导管头端位于静脉真腔内，交换水膜加硬导丝，导入溶栓导管后注入对比剂行DSA检查，再次明确闭塞长度、程度，闭塞段与滤器关系等；引入球囊，逐级逐段扩张阻塞的下腔及髂静脉，导丝导引下植入支架，重建下腔静脉及髂静脉血流。对4例患者，分别将1枚16～18mm×80mmSinus-XL支架（德国OptiMed公司）置于滤器及下腔静脉内，支架近心端穿过滤器网孔，随后分别于髂静脉、股总静脉内置入2枚12～14mm×90mmWallstent支架（美国Boston科技公司），再引入球囊行支架内后扩张；对2例患者，分别仅行滤器-下腔静脉-病变严重侧髂股静脉支架植入术（一侧肢体症状较对侧轻，患者不愿双侧支架植入）；对另2例患者，因阻塞长度相对较短，分别采用对吻支架技术，双侧股静脉同时插入导丝，经导丝左右各引入1枚球囊并同时行闭塞段球囊扩张，再左右各引入1枚8mm×mmEverFlex支架（美国ev3公司），支架近心端并排位于滤器及下腔静脉内，远端位于双侧髂静脉内，同时释放支架，最后同时行双侧支架内后扩张。

1.4经导管直接溶栓术

本组1例患者接受PTA和支架植入术后1d发生支架内急性血栓形成，遂予经导管直接溶栓术。采用股静脉入路，泥鳅导丝配合导管通过支架内血栓段，交换水膜加硬导丝，导入溶栓导管后注入对比剂作DSA检查，显示阻塞段较多充盈缺损影，保留溶栓导管；阿替普酶20mg溶于0.9%氯化钠溶液ml，14ml/h速率行持续溶栓治疗；溶栓毕复查造影显示血栓完全溶解，下腔-髂静脉支架内血流恢复通畅。

1.5术后处理及随访

患者围术期接受皮下注射低分子肝素钙（U，12h/次）抗凝治疗。术后6例口服利伐沙班抗凝至少3个月，之后口服华法林或阿司匹林；2例口服华法林，维持国际标准化比值（INR）于2.0～2.5。术后1、3、6、12个月随访患者临床表现，复查下肢静脉彩色超声、选择性静脉DSA或CTV。

2结果

8例患者病变均累及双侧下肢，16条下肢按CEAP分级C3级7条，C4级4条，C5级5条。症状持续时间13～43个月，平均（29.4±9.7）个月，均呈慢性进行性加重。8例患者病变均累及滤器及滤器以下下腔静脉段及双侧髂静脉，股浅静脉及腘静脉保持血流通畅；均可见大量侧支血管形成，包括腹壁浅静脉、腰升静脉、椎旁静脉丛、卵巢静脉或精索静脉等。术前CT显示滤器内无对比剂填充，滤器以下下腔静脉及双侧髂静脉萎缩，呈条索状改变，周围空间侧支血管显影。

8例患者闭塞段血管均成功开通。7例球囊成形结合植入支架术后即刻造影显示支架位置良好，支架内血流通畅，侧支血管减少（图1、2）；1例球囊成形结合支架植入术后发生急性支架内血栓形成，经导管直接溶栓2d后复查造影显示支架内血栓完全溶解，血流恢复通畅。术后随访2～13个月，平均（4.7±3.9）个月。至末次随访，8例患者CT及下肢静脉造影均显示支架在位，其中3例支架内可见内膜轻度增生，但血流均通畅；双下肢CEAP分级C1级9条，C2级5条，C3级2条，均较术前改善。

3讨论

滤器置入后引起的慢性下腔-髂静脉阻塞，本质上是一种血栓性闭塞，可能与深静脉血栓累及髂静脉、血栓残留及复发、植入滤器类型以及滤器所致腔静脉炎性反应等因素有关［6，9-10］。滤器置入后没有坚持充分、规律的抗凝治疗也是一个重要因素。此外，部分滤器相关急性下腔静脉血栓形成的临床症状十分隐匿，未能引起患者及临床医师重视，未在急性期给予积极的溶栓治疗，以及患者未按时随访等，均为本病发生因素。本病重在预防，推荐采用可取出滤器。我国专家共识及美国食品药品监督管理局（FDA）均要求临床医师对符合适应证患者，应在一定期限内积极取出置入的滤器［1，11-12］。坚持充分、规律抗凝治疗，建立患者随访资料库，定期按时随访，及时发现和处理，有助于减少此类并发症发生。

随着诊断工具和方法进展、支架工艺改进，慢性静脉阻塞性疾病介入治疗理念也在更新。以往一直强调反流因素在症状性静脉阻塞性疾病中的作用，现在则认为阻塞因素更加重要［6］。有研究发现支架植入后静脉恢复通畅，即使下肢深静脉存在不同程度反流，患者临床症状也会大幅改善。这为介入治疗滤器置入后长段下腔-髂静脉闭塞提供了理论依据。术前对股总静脉流入血流进行分析评估十分重要。Kurstjens等［13］研究提示，若股总静脉流入血流量不足，发生支架内再狭窄或闭塞的可能性增加。股总静脉流入血流主要来自大隐静脉、股浅静脉及股深静脉，因此术前采用彩色超声、MR、CT及下肢静脉造影等多种检查手段对股总静脉局部解剖、流入血流等进行充分评估十分必要，有利于介入手术方案的制定。

滤器源性下腔-髂静脉闭塞的特点是：①闭塞长度长，常累及下腔静脉及双侧髂静脉，少数患者甚至累及双侧股浅静脉，因此对部分患者需选择腘静脉入路。②病程迁延，呈慢性进行性加重。不同于动脉阻塞，静脉阻塞时间均较长，CT成像多表现为纤维条索状阴影，使得导丝通过闭塞段难度增加。由于静脉内是回心血流，腘静脉或股静脉入路开通闭塞病变时导丝易进入静脉分支或侧支静脉内，因此有时需采用双向入路（颈内静脉或锁骨下静脉及腘静脉或股静脉入路）会师，导丝通过时宜仔细耐心，避免野蛮暴力操作引起血管损伤，甚至破裂。颈内静脉或锁骨下静脉下探时，建议使用长鞘或导引导管作为支撑，必要时联合使用支撑导管，乃至慢性完全闭塞（CTO）病变用导丝、V-18导丝等，以增加导丝通过闭塞段的成功率。

文献报道血栓性静脉阻塞疾病3～5年支架通畅率为74%～89%，低于非血栓性静脉阻塞，但临床症状缓解率可达86%～94%［6］。Fatima等［14］报道为28例下腔静脉阻塞患者植入下腔静脉支架，其中13例系滤器长期植入后导致的下腔静脉阻塞，其2年支架通畅率为90%。Neglen等［15］研究提示穿过滤器的支架通畅率约为75%，与滤器下方支架通畅率（约86%）差异无统计学意义，因此经滤器释放支架安全、有效。本研究结果和其它研究报道相似［16-20］。关于支架选择及血管内排列方式，宜根据病变累及范围、血管解剖学特征等综合分析确定。无论是技术上还是应用目的层面，静脉内植入支架均与动脉内植入不同。仅恢复前向血流是不够的，尚需充分地降低静脉压。因此，一般主张植入大直径支架，使之接近正常静脉管径［6］。由于大直径Z型支架在国内应用存在一些困难，本研究通常选用Sinus-XL支架作为替代。如果闭塞病变较长，累及股总静脉，可考虑采用Wallstent支架。当需要跨越腹股沟韧带时，也有学者建议采用自膨式镍钛合金支架，避免球扩式支架和Wallstent支架［14］。与动脉支架更新较快不同，静脉专用支架研究开发相对落后，同时静脉支架应用规范和指南也相对匮乏［21］。新近一项采用Sinus静脉专用支架治疗髂静脉受压综合征和静脉血栓后综合征研究结果显示，Sinus支架通畅率较高，显示出良好的应用前景［22］。随着对下腔-髂静脉长度闭塞病变的重视，同时研究开发出下腔及髂静脉专用支架，会有更好的远期通畅性和临床疗效。

总之，血管内介入治疗滤器源性下腔-髂静脉长段阻塞技术上可行、并发症少，近期随访支架通畅率高，值得临床推广应用。但本研究样本量较小，随访时间较短，远期疗效尚需大样本随机对照研究进一步证实。

参考文献（略）

（收稿日期：２０１6-12-29）

（本文编辑：边佶）