摘要：
[目的]观察两种抗凝方式在心力衰竭超滤病人使用超滤透析器脱水治疗中的效果。
[方法]选取年11月一年11月住院的慢性心力衰竭失代偿期病人60例，随机分为普通肝素组和低分子肝素组各30例，观察不同的抗凝方式对心力衰竭超滤脱水透析器凝血程度的影响。
[结果]两组抗凝剂的有效治疗时间、净超滤量、超滤透析器使用第8小时及第24小时管道凝血程度比较差异有统计学意义（P〈0.01)。
[结论]应用普通肝素抗凝方式不但能起到安全有效的抗凝效果，还可延长有效治疗时间，增加净超滤量，降低透析器凝血发生率，减轻护理工作量，节约成本。
关键词：慢性心力衰竭；抗凝剂；脱水装置FQ16;透析器
中图分类号：R.5
文献标识码：Ad〇i：10.//.issn.-..23.
文早编号：-()23--03
慢性心力衰竭失代偿期病人因水钠潴留，通常需要反复住院治疗，长期应用利尿剂等对药物反应性差。
慢性心力衰竭处理指南推荐利尿剂为急性失代偿性心力衰竭的一线治疗，利尿治疗能够部分缓解瘀血症状，但常不能充分纠正水钠潴留，约一半病人出院时仍有瘀血表现，导致反复再发住院，3个月再住院率高达24%?31%[]。
体外超滤能迅速清除体内过多的水分，阻断液体负荷事件的恶性循环，并能短时间内迅速改善心力衰竭症状，其疗效好，不良反应少[]。
心力衰竭超滤脱水装置FQ16能定时、定量、可控、可预测地清除多余体液，改善心力衰竭转归，是治疗心力衰竭病人钠水潴留的金标准[]。
我科从年11月对心力衰竭病人使用超滤脱水机进行治疗，以血泵驱动为动力，经外周静脉建立体外循环通路，使用专用管路，在超滤泵的负压抽吸下，通过滤器实现单纯的血液超滤机械性利尿，分别使用普通肝素和低分子肝素两种抗凝剂，观察不同的抗凝方式对心力衰竭超滤脱水透析器凝血程度的影响，以延长超滤透析器的使用时间，为临床心力衰竭透析技术的进一步开展提供依据。现报告如下。
1.资料与方法1.1一般资料选取年11月一年11月在我科住院的慢性心力衰竭失代偿期病人60例，随机分为普通肝素组和低分子肝素组各30例，其中男42例，女18例，年龄62.38岁土2.52岁。
1.2美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA)心力衰竭处理指南（)建议的超滤适应证纳入标准[]:
①心力衰竭伴有利尿剂抵抗的病人，或利尿剂缓解瘀血症状效果达不到临床满意者；
②心力衰竭伴有明显的液体潴留表现，即有下肢或身体下垂部位的指凹性水肿；
③因近期明显的液体负荷增加，导致心力衰竭症状加重的病人；
④符合慢性心力衰竭失代偿期诊断依据年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》，心功能分级(NYHA)II级?汉级。1.2心力衰竭超滤机相关材料心力衰竭超滤脱水装置FQ-16,血液透析管路，血液滤过器，8.5F中心静脉导管。
1.3心力衰竭超滤及参数设定血泵速到为25mL/min；超滤蹦速度为mL/h，后续可根据病情、病人反应、液体负荷状态和脱水计划进行调整。
2.方法2.1治疗方法采用8.5F深静脉管道穿刺股静脉或颈内静脉，以确保治疗中保护血管通路通畅并保持最大的血流量，维持循环稳定。
选用生物相容性好的合成膜，采用肝素盐水充分预冲，使肝素的抗凝作用只发生在体外循环部分，保持透析器内有较高的肝素浓度，使之不易发生凝血，以减少其对全身凝血系统的影响，最后用生理盐水冲尽肝素液，治疗过程中严密监测静脉压和跨膜压的变化，避免气体进入管路和透析器，正确及时处理机器报警，使用时充分评估病人凝血状况，选择个性化合适的抗凝剂和剂量，有效避免透析器凝血。
普通肝素组：使用生理盐水mL+肝素0U预充，循环结束后IU/h给维持剂量，?6h检测1次活化部分凝血酶时间（APTT)，保持APTT为正常值的1.5倍?2.5倍，以达到超滤过程中充分抗凝而不影响体内凝血状况的目的。低分子肝素组：使用生理盐水mL+肝素0U预充，低分子肝素U/kg，于超滤治疗前30min，静脉壶给药，治疗至6h?8h追加半量，直至治疗结束。治疗期间不需要监测APTT。
2.2评价方法两种治疗过程中在同等超滤流速设定的情况
下观察超滤透析器使用总时间及第8小时、第24小时管道凝血程度。透析器凝血程度可分为4级_51:0级：无凝血或有数条纤维凝血；I级：部分凝血或成束纤维凝血；I级:严重凝血或半数以上纤维凝血；m级：透析器静脉压明显增高需更换或管路凝血。0级、I级定义为抗凝有效，I级、n级定义为抗凝无效。
2.3观察指标对两组每次滤器使用时间、不同抗凝方式的净超滤量、超滤透析器使用第8小时及第24小时管道凝血程度及出血并发症进行比较。
2.4统计学方法采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计数资料采用f检验，计量资料采用〖检验，以P〈0.05为差异有统计学意义。
3.结果3.1两种抗凝方式有效治疗时间及净超滤量比较（见表1)
表1两种抗凝方式有效治疗时间及净超滤量比较U±5)
3.2两种抗凝方式体外循环滤器凝血程度比较（见表2)两组超滤透析器使用第8小时及第24小时管道凝血程度比较差异有统计学意义（P〈0.01)，表明经普通肝素抗凝方法超滤透析器使用第8小时及第24小时管道凝血程度明显优于低分子肝素。
两组均未引起或诱发出血。
4.讨论近10年来用于治疗心力衰竭的超滤设备和技术取得了重大进步心力衰竭超滤脱水装置FQ16由于其膜的生物相容性好，对血流动力学影响小，超滤清除率高，能减少透析器的凝血。
治疗前局部体外采用肝素盐水充分预冲、彻底排气，并泡透析器及管路，最后用生理盐水冲尽肝素液。谢华等[7]认为局部体外肝素抗凝在保证透析充分性的前提下，不增加出血的风险，且操作简单容易监测，利于临床推广，可以作为有出血倾向的血液透析病人的抗凝选择之一。张仲华等认为在使用肝素盐水预冲的基础上通过选择在“balancestop”即“旁路状态”下使用生理盐水冲洗滤器，使滤器一侧无负压，有利于滤器膜内血液快速通过，防止血凝块黏附在膜表面形成血栓，从而延长滤器和管路的使用寿命。
目前临床上关于血液滤过治疗的抗凝方法有多种研究，近年来，一些新型的抗凝药物如阿加曲班等应用于血液透析，对于抗凝充分性和安全性仍有待进一步验证。肝素及低分子肝素均为常用抗凝药物，临床方案成熟，但在发挥抗凝作用的同时均会出现出血的风险。
低分子肝素需监测体内抗Xa因子浓度，临床开展较少，费用较高，同时鱼精蛋白不能完全灭活低分子肝素。若抗凝不充分易出现体外循环严重凝血而提前被动下机，不仅缩短治疗时间，影响治疗效果，还因频繁更换耗材导致病人血液损失，经济负担加重增加医疗成本和护理工作量，浪费医疗资源，给病人带来严重损失。若过度抗凝又会加重出血，甚至危及病人生命。
本研究结果显示，普通肝素组透析充分性、透析器凝血程度均优于低分子肝素组，两种抗凝方式均未出现出血的风险。
应用普通肝素抗凝方式不但能起到安全、有效的抗凝效果，还可延长有效治疗时间，增加净超滤量，降低透析器凝血发生率，减轻护理工作量，节约成本。
本研究的不足之处是所有研究医院且样本量不大，不同地区、医院可能存在差异，在临床中还需继续扩大样本量，进一步研究与验证。
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