一、定义：什么是CRRT?
（ContinuousRenalReplacementTherapy）连续性肾脏替代治疗
是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。
“采用每天24小时或接近24小时的一种长时间、连续的体外血液净化疗法”。模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创造有利条件和保护器官以免受进一步的损害。
相对于间歇性肾脏替代治疗（IRRT）而言，具有血流动力学稳定、有效清除中大分子、改善炎症状态、精确控制容量负荷及调节免疫功能等多项优势，在临床危重症的救治中发挥着重要作用。
02治疗指征二、治疗指征
广义上讲，凡是需要体外血液净化技术持续清除体内溶质或水分需求的患者，就具有CRRT的治疗指征。CRRT的治疗指征主要包括重症急慢性肾功能衰竭及其相关的严重电解质紊乱及酸碱失衡并发症，也可用于急性中毒、心力衰竭、难以控制的全身水肿、全身炎症反应综合征、横纹肌溶解综合征、难以纠正的高热及低温等非肾脏领域的疾病。临床上需严格掌控CRRT的治疗指征，避免过度治疗。
03治疗模式三、不同的治疗模式：
临床上可根据治疗需求，清除水分还是溶质，还要根据溶质的分子大小，蛋白结合率、半衰期、组织分布容积等因素综合考虑最佳的治疗模式。
也取决于实施者对运用不同RRT模式的经验、掌握不同技术方法的能力，以及对病情及治疗效果的判定。
CVVH
（continuousveno-venoushemofiltration,
持续静脉-静脉血液滤过）
通过超滤清除水分，并通过对流原理对中大分子的清除具有独特的优势，置换液可通过前稀释、后稀释、前后混合稀释的方式进行输注。前稀释的置换液补入方式能够稀释滤器中的血液，能减少滤器凝血事件的发生并减少肝素的用量，受到临床医师的青睐。但由于前稀释同时稀释了血液中的溶质，超滤量与溶质清除量并不平行，因此，对溶质的清除效率要略低于后稀释的治疗方式。
一、基本原理：对流、超滤
二、特点：
1、对流为溶质的主要清除方式；
2、主要清除中、大分子物质；
3、需要补充置换液，不需要补充透析液；
三、临床应用：适用于血液动力学不稳定，同时需要纠正机体水、电解质、酸碱失衡及炎症介质等有毒有害物质清除的病人。
CVVHD
（continuousvenous-venoushemodialysis，持续静脉-静脉血液透析）由于使用透析膜的特性，透析液逆向流动特点以及与血液之间形成的浓度梯度，因此CVVHD突出的清除溶质机制为弥散原理，需要不停地补充透析液，而不需要置换液。
一、基本原理：弥散、超滤。主要清除小分子物质，同时可以清除水分。
二、特点：
1、主要通过弥散原理清除溶质；
2、主要清除小分子物质，如尿素、肌酐、电解质等；
3、需要补充透析液，但不需要补充置换液；
4、透析液流速与溶质清除效率相关；
三、临床应用：高分解代谢的病人，可以维持BUN在25mmol/L以下。
CVVHDF
（continuousvenovenoushemodiafiltration,
持续静脉-静脉血液滤过）
是CVVH和CVVHD的组合治疗方式，通过对流和弥散清除溶质，在一定程度上兼顾了对不同大小分子溶质的清除能力。需要同时补充置换液和透析液。临床上CVVHDF的使用日趋增多，常采用50%的置换液和50%透析液的配比方式，置换液多采用后稀释的输注方式补入。
一、基本原理：同时采用弥散、对流及超滤机制
二、特点：
1.通过对流和弥散原理清除溶质（CVVH+CVVHD）；
2.可清除小分子到大分子量溶质；
3.需同时补充置换液和透析液；
4.与CVVH比较，可增加小分子物质清除。
三、临床应用：
1.连续性治疗可以保证血流动力学稳定；
2.可有效清除小、中、大分子溶质，控制氮质血症；
3.维持酸碱状态持续稳定；
4.减少炎症因子的活化，有利于炎症因子的清除；
5.为营养支持创造条件。
Ci-CaCVVHD/Ci-CaCVVHDF
（基于CVVHD/CVVHDF模式中实现枸橼酸钠-钙抗凝）
枸橼酸抗凝是一种有效且安全的抗凝方式，被认为是出血倾向患者抗凝治疗的理想方式。
钙离子是人体凝血Ⅳ因子，枸橼酸钠与血液中的钙离子螯合成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使得血液中Ca2+浓度降低产生抗凝作用，是枸橼酸钠抗凝的作用机制。
在CRRT抗凝治疗时，将枸橼酸钠直接注入到体外循环管路的动脉分支。与血液中游离的离子钙结合，如果体外循环管路中的血液钙离子低于0.25-0.35mmol/L，则凝血级联反应不能正常工作，血液管路系统和滤过器中的相关凝血风险则降低。为了补偿钙平衡，在管路系统的静脉血液段注入钙剂。回输治疗后的血液，凝血便恢复正常。
一、基本原理：弥散、超滤/弥散、对流、超滤
二、特点：
1.需密切监测钙离子浓度
2.总钙/游离钙2.5可作为判断枸橼酸蓄积的参考
3.对于严重低氧血症（POmmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍80/40mmHg）和肝功能障碍（TB正常值2倍）患者是慎用枸橼酸抗凝的。
三、适应范围：KDIGO指南推荐：
1.对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；
2.对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝。
MPS膜式血浆分离
膜式血浆分离疗法是治疗性血浆置换术的常用方法之一。与CRRT不同，MPS只在较短的治疗周期内将一部分血浆及血浆特定物质非特异性地从血细胞中分离出去，分离的血浆及生理功能均采用相应的血浆置换液进行替换。
一、基本原理：分离血浆
二、特点：
1.需要特殊的置换液：人体经检疫新鲜冷冻血浆（FFP）、人血清白蛋白（HSA）溶液、溶剂洗涤剂处理的血浆（S/D血浆）；
2.治疗时长较短，效果明显，但费用昂贵；
三、临床应用：膜式血浆分离疗法可用于各种神经性、血液性及免疫性疾病的治疗；更广泛的适应症还包括某些肾脏疾病和代谢紊乱性疾病。主要分为：
1.自身免疫性疾病中特定物质的去除；
2.非免疫性疾病中特定物质的去除；
3.各种疾病中特定物质的置换。
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HP
（hemoperfusion,血液灌流)
血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除尿素、磷酸盐、水分及电解质。
一、基本原理：吸附
二、特点：
1.治疗时间一般为2-2.5h，吸附达到饱和；
2.血流量-ml/min;
三、临床应用：1.肾脏领域：尿毒症合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高β2微球蛋白血症、继发性甲状旁腺功能亢进、周围神经病变等患者，一般应与HD联用，即组合型人工肾治疗方式（HD+HP，即血液透析+血液灌流器）；
1.中毒领域：各种毒物或药物中毒；
2.肝病领域：肝性脑病、高胆红素血症、药物或毒物导致的各种肝损害；
3.危重症领域：全身炎症反应综合征、脓毒症、多器官功能障碍综合征；
4.免疫性疾病：类风湿性关节炎臭氧自体血回输、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜。
SCUF
（slowcontinuousultrafiltration,缓慢持续超滤)
SCUF是RRT的另一种变换模式，运用常规RRT机，设置透析液流速为0且不给予置换液，产生单纯超滤效应，可每天24h持续进行，也可每天仅进行数小时。
一、原理：通过液体转运机制，用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中连续地去除水分的一种治疗方法。超滤模式转运的动力是压力差。
二、特点：
1、通过超滤原理清除水；
2、对溶质的清除能力基本无；
3、不需要置换液、透析液；
三、临床应用：由于超滤速度过低，因此仅适用于单纯容量控制治疗而不具备其他RRT指征患者。如：1.心脏直视手术、创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量过负荷者；2.心衰等水负荷过多，充血性心力衰竭或肺水肿病人；3．大量液体输入需要控制容量平衡的病人。
使用SCUF时要特别控制超滤系统，以免丢失体液过多而造成低血容量状态。
HV-CVVH
(high-volumehemofiltration,高容量血液滤过）
单纯采用滤过（对流）方式进行血液净化，置换液从滤器前+后同时进入。HVCVVH可清除中、大分子物质，同时可以清除水分。
运用HV-CVVH时应特别注意准确的液体平衡监测和血磷水平，因为在大容量液体置换时，稍许的液体容积计算偏差可酿成重大错误，容易导致营养物质的丢失及低磷血症的发生率增加。应监测血磷水平，适时补充磷制剂。
一、基本原理：对流、超滤
二特点
1.要求血流和置换液流速都非常高；
2.优点是可结合前后稀释的优点；
三、临床应用：主要用于降低严重感染或感染性休克患者循环内水溶性炎症介质或细胞因子水平，也用于清除患者体内水溶性药物适用或毒物（如丙戊酸钠或狸中毒）。
HV-CVVH与传统剂量的CRRT相比，血流动力学更稳定，如降低患者对血管活性药物的依赖。细胞因子和炎症介质的清除更好，且具有一定的调节免疫和保护脏器作用，可有效稳定内环境，改善患者生存率，但对血流量、操作技术要求高，价格较昂贵，长时间、不间断的临床应用有难度。
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